Главная » Лечение пневмонии

Клинические рекомендации по лечению пневмоний

Клинические рекомендации по диагностике и лечению внебольничной пневмонии

По данным ВОЗ, пневмония занимает 4–е место в структуре причин смертности, в связи с этим повышение качества оказания помощи больным с внебольничной пневмонией (ВП) является одной из основных задач различных организаций.

По данным ВОЗ, пневмония занимает 4–е место в структуре причин смертности, в связи с этим повышение качества оказания помощи больным с внебольничной пневмонией (ВП) является одной из основных задач различных организаций.
В 2003 г. в России вышло в свет первое издание со гласительных Национальных рекомендаций по ведению взрослых пациентов с ВП, подготовленное экспертами Российского респираторного общества, Межре гио нальной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) и Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов. Однако в силу стремительно меняющихся представлений о ВП (углубление и расширение современных данных об эпидемиологии респираторных инфекций, резистентности патогенов, появление новых методов диагностики и др.) необходимо регулярно пересматривать и обновлять этот документ. В 2006 г. было опубликовано второе из да ние Российских рекомендаций.
Отечественные рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании тщательного анализа всех опубликованных за последние 10 лет исследований в этой области в отечественной и зарубежной литературе, включая многочисленные зарубежные рекомендации по ведению взрослых пациентов с ВП – рекомендации Британского торакального общества (BTS, 2001, 2004), Европей ского респираторного общества (ERS, 1998, 2005), Американского общества инфекционных болезней (IDSA, 2000, 2003), Американского торакального общества (ATS, 2001), Канадского общества инфекционных болезней/Канад ского торакального общества (CIDS/CTS, 2000), Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC, 2001). Учитывая возникшие различия в руководствах, в 2007 г. IDSA и ATS разработали единое руководство по лечению внебольничной пневмонии.
Такие важные проблемы как ВП у пациентов с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ–инфекция, онкологические заболевания, состояния после трансплантации органов, костного мозга, стволовых клеток), длительно (
  • 30 дней) получающих высокие дозы кортикостероидов, остались за рамками, так как требуют отдельного обсуждения.
    Эпидемиология
    Согласно официальной статистике в России в 1999 г. среди лиц в возрасте
  • 18 лет было зарегистрировано 440 049 случаев заболевания ВП (3,9%). В 2003 г. во всех возрастных группах показатель заболеваемости составил 4,1%. Очевидно, однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в России, которая согласно расчетам достигает 14–15%, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек. Но даже эти цифры не являются окончательными, поскольку у отдельных категорий обследуемых показатель заболеваемости ВП оказывается существенно выше [1].
    Так, в США ежегодно диагностируются 5–6 млн. случаев ВП, из которых более 1 млн. требуют госпитализации. Ежегодно регистрируется 915 900 случаев ВП у взрослых
  • 65 лет. По данным консенсусных рекомендаций, в США ВП вместе с гриппом занимают седьмое место среди ведущих причин смертности. Из числа госпитализированных по поводу ВП пациентов умирают больше 60 тыс. человек [1].
    По данным Минздравсоцразвития России, в 2003 г. в нашей стране от пневмонии умерли 44 438 человека, что составляет 31 случай на 100 тыс. населения [1].
    С тех пор как пенициллин стал широко доступен, несмотря на прогресс антимикробной терапии, уровень смертности от пневмонии существенно не уменьшился.
    Применение рекомендаций
    Рекомендации были классифицированы с позиций доказательной медицины. Данный подход выглядит строго обоснованным для разработки алгоритма по диагностике и обследованию пациентов с ВП. Однако что касается антибактериальной терапии, 100%–е следование рекомендациям невозможно. Применение рекомендаций ограничено у пациентов, находящихся в терминальной стадии сопутствующих заболеваний, различными данными локальной резистентности патогенов. В первую очередь рекомендации по выбору антибактериальной терапии должны основываться на мнении экспертов, с учетом данных локального микробиологического мониторинга. Кроме того, только несколько рекомендаций имеют высокий уровень доказательств, остальные нуждаются в дальнейших исследованиях (табл. 1).
    Локально адаптированные рекомендации должны применяться для того, чтобы существенно улучшить процесс лечения пациента и клинический исход заболевания (уровень I доказательств).
    По данным нескольких исследований, после введения рекомендаций было выявлено снижение смертности на 45%, а доля неэффективности терапии уменьшилась на 35–40%. Введение рекомендаций способствовало также снижению количества необоснованных госпитализаций, уменьшению длительности госпитализации и продолжительности в/в антибактериальной терапии [2].
    Следование рекомендациям способствует повышению эффективности лечения и благоприятному исходу заболевания, а также уменьшает риск принятия ошибочных решений при ведении больных ВП [2].
    Рекомендации по ВП должны учитывать все этапы лечения (уровень III доказательств).
    Исходя из элементов, указанных в таблице 2, улучшение клинического исхода непосредственно связано со своевременной и адекватной эмпирической антибиотикотерапией. Следовательно, никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки начала антибактериальной терапии [2–4].
    Несмотря на то, что локальные рекомендации не должны включать в себя все вышеуказанные элементы, следует рассматривать логическую последовательность элементов.
    Разработка локальных рекомендаций должна быть направлена на улучшение как общих, так и отдельных результатов.
    Клинические результаты лечения должны оцениваться, чтобы определить эффективность локальных рекомендаций. Параметры, которые могут быть использованы для оценки эффективности рекомендаций по ВП в рамках организации, указаны в таблице 3 [2].
    Выбор места лечения
    Первичная оценка тяжести состояния пациентов с ВП определяет тактику дальнейшего ведения, диагностики и лечения.
    В соответствии с современными подходами к ведению взрослых пациентов с ВП значительное их число может лечиться на дому. В этой связи особое значение приобретает определение показаний для госпитализации. Известен ряд клинико–лабораторных шкал, которые на основании оценки степени тяжести ВП и/или прогноза дают рекомендации по выбору места лечения [2–4]. Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров, на основании которых устанавливается так называемый индекс тяжести пневмонии (PSI – pneumonia severity index), прогнозируется риск летального исхода и даются рекомендации по выбору места лечения. Однако для определения PSI необходимо исследование целого ряда биохимических параметров, включая мочевину, натрий, глюкозу, гематокрит, pH артериальной крови, что недоступно в амбула тор но–поликлинических учреждений и большинстве стационаров РФ [1].
    В настоящее время наиболее практически приемлемым является определение степени тяжести ВП по шкале CURB–65 (confusion – нарушение сознания, urea– азот мочевины 7 ммоль/л, respiratory rate – частота дыханий
  • 30/мин, low blood pressure – низкое артериальное давление, age
  • HTTP Status 404 - /files/upload/OIV/D_zdr/%25D0%259A%25D0%25BB%25D0%25B8%25D0%25BD%25D0%25B8%25D1%2587%25D0%25B5%25D1%2581%25D0%25BA%25D0%25B8%25D0%25B5%2520%25D1%2580%25D0%25B5%25D0%25BA%25D0%25BE%25D0%25BC%25D0%25B5%25D0%25BD%25D0%25B4%25D0%25B0%25D1%2586%25D0%25B8%25D0%25B8%2520(%25D0%25BF%25D1%2580%25D0%25BE%25D1%2582%25D0%25BE%25D0%25BA%25D0%25BE%25D0%25BB)%2520%25D0%25BF%25D0%25BE%2520%25D0%25BE%25D0%25BA%25D0%25B0%25D0%25B7%25D0%25B0%25D0%25BD%25D0%25B8%25D1%258E%2520%25D1%2581%25D0%25BA%25D0%25BE%25D1%2580%25D0%25BE%25D0%25B9%2520%25D0%25BC%25D0%25B5%25D0%25B4%25D0%25B8%25D1%2586%25D0%25B8%25D0%25BD%25D1%2581%25D0%25BA%25D0%25BE%25D0%25B9%2520%25D0%25BF%25D0%25BE%25D0%25BC%25D0%25BE%25D1%2589%25D0%25B8%2520%25D0%25BF%25D1%2580%25D0%25B8%2520%25D0%25B2%25D0%25BD%25D0%25B5%25D0%25B1%25D0%25BE%25D0%25BB%25D1%258C%25D0%25BD%25D0%25B8%25D1%2587%25D0%25BD%25D0%25BE%25D0%25B9%2520%25D0%25BF%25D0%25BD%25D0%25B5%25D0%25B2%25D0%25BC%25D0%25BE%25D0%25BD%25D0%25B8%25D0%25B8.docx

    type Status report

    descriptionThe requested resource (/files/upload/OIV/D_zdr/%25D0%259A%25D0%25BB%25D0%25B8%25D0%25BD%25D0%25B8%25D1%2587%25D0%25B5%25D1%2581%25D0%25BA%25D0%25B8%25D0%25B5%2520%25D1%2580%25D0%25B5%25D0%25BA%25D0%25BE%25D0%25BC%25D0%25B5%25D0%25BD%25D0%25B4%25D0%25B0%25D1%2586%25D0%25B8%25D0%25B8%2520(%25D0%25BF%25D1%2580%25D0%25BE%25D1%2582%25D0%25BE%25D0%25BA%25D0%25BE%25D0%25BB)%2520%25D0%25BF%25D0%25BE%2520%25D0%25BE%25D0%25BA%25D0%25B0%25D0%25B7%25D0%25B0%25D0%25BD%25D0%25B8%25D1%258E%2520%25D1%2581%25D0%25BA%25D0%25BE%25D1%2580%25D0%25BE%25D0%25B9%2520%25D0%25BC%25D0%25B5%25D0%25B4%25D0%25B8%25D1%2586%25D0%25B8%25D0%25BD%25D1%2581%25D0%25BA%25D0%25BE%25D0%25B9%2520%25D0%25BF%25D0%25BE%25D0%25BC%25D0%25BE%25D1%2589%25D0%25B8%2520%25D0%25BF%25D1%2580%25D0%25B8%2520%25D0%25B2%25D0%25BD%25D0%25B5%25D0%25B1%25D0%25BE%25D0%25BB%25D1%258C%25D0%25BD%25D0%25B8%25D1%2587%25D0%25BD%25D0%25BE%25D0%25B9%2520%25D0%25BF%25D0%25BD%25D0%25B5%25D0%25B2%25D0%25BC%25D0%25BE%25D0%25BD%25D0%25B8%25D0%25B8.docx) is not available.

    Apache Tomcat/6.0.35

    Главная raquo Новости raquo Рекомендации педиатров по простуде и проч.

    Рекомендации педиатров по простуде и проч.

    Минздрав вывесил на своем сайте Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных заболеваний (ОРЗ); лечению пневмонии у детей. разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству (http://www.rosminzdrav.ru/documents/8021-klinicheskie-rekomendatsii-po-diagnostike-i-lecheniyu-ostryh-respiratornyh-zabolevaniy-orz-lecheniyu-pnevmonii-u-detey ) При прочих обстоятельствах появление такого документа следовало бы приветствовать и анализировать его содержание. Однако, возникает ряд вопросов:

    1) Это один из обещанных минздравом протоколов ведения больных? Если так, то почему он не называется протоколом?

    2) Документ не сильно совпадает по содержанию с соответствующими требвоаниями стандартов. Как с этим быть?

    3) В документе приведено множество рекомнедаций, в основном вполне правдоподобных, но нет указаний на анучную обоснованность их. Минздрав клялся Оксфордской классификацией доказательности. Где она?

    Если обратиться к содержанию документа, то сразу бросается в глаза ряд положений, сравнительными исследованиями не обоснованных:

    Прокальцитонин (ПКТ). Инструкции рассматривают как предиктор бактериальной инфекции уровни ПКТ 0,5 нг/мл. Опыт показывает, что эту границу следует повысить до 2 нг/мл, поскольку значения 0,5-2 нг/мл встречаются у 20% детей с ОРВИ. Иными словами, составители не знают, что в сравнительных испытаниях полезность лечения по ПКТ не была доказана. Они ориентируются на инструкцию (вероятно, инструкцию производителя препарата) и поправляют ее по опыту.

    Раздел лекарственной терапии ОРВИ и граиипа описан так, что это надо привести полностью:

    При ОРВИ иногда рекомендуются интерферон и интерфероногены: есть наблюдения, что они сокращают длительность лихорадки на 1 день, однако надежных доказательств эффективности этих средств нет.

    Интерферон a-2b -свечи – Виферон – 150 000 МЕ 2 раза в сутки 5 дней.

    Интерферон a-2 -мазь Виферон – 1 г/сут (40 000 Ед/сут) на 3 аппликации на слизистую носа 5 дней [44].

    Арбидол внутрь: 2-6 лет -0,05, 6-12 лет – 0,1, 12 лет –0,2 г 4 раза в день 3-5 дней.

    Тилорон (Амиксин) внутрь: 60 мг/сут в 1,2,4 и 6-й дни лечения -дети старше 7 лет.

    Профилактика. Ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 месяцев. У часто болеющих ОРВИ детей применение бактериальных лизатов (вакцин) сокращает заболеваемость..

    НИ ДЛЯ ОДНОГО из приведенных вмешательств нет доказательств, полученных в сравнительных испытаниях.

    Дальнейшее чтение бессмысленно.

    Приведенный текст -позор не только для минздрава и редактора А. Баранова, но и для подписавшихся под ним Союза педиатров и АСМОК.

    Поскольку минздрав нередко свои позорные произведения снимает с сайта, выкладывают текст тут же

  • Источники: http://www.rmj.ru/articles/pulmonologiya/Klinicheskie_rekomendacii_po_diagnostike__i_lecheniyu_vnebolynichnoy_pnevmonii/, http://health.admtyumen.ru/files/upload/OIV/D_zdr/%25D0%259A%25D0%25BB%25D0%25B8%25D0%25BD%25D0%25B8%25D1%2587%25D0%25B5%25D1%2581%25D0%25BA%25D0%25B8%25D0%25B5%2520%25D1%2580%25D0%25B5%25D0%25BA%25D0%25BE%25D0%25BC%25D0%25B5%25D0%25BD%25D0%25B4%25D0%25B0%25D1%2586%25D0%25B8%25D0%25B8%2520(%25D0%25BF%25D1%2580%25D0%25BE%25D1%2582%25D0%25BE%25D0%25BA%25D0%25BE%25D0%25BB)%2520%25D0%25BF%25D0%25BE%2520%25D0%25BE%25D0%25BA%25D0%25B0%25D0%25B7%25D0%25B0%25D0%25BD%25D0%25B8%25D1%258E%2520%25D1%2581%25D0%25BA%25D0%25BE%25D1%2580%25D0%25BE%25D0%25B9%2520%25D0%25BC%25D0%25B5%25D0%25B4%25D0%25B8%25D1%2586%25D0%25B8%25D0%25BD%25D1%2581%25D0%25BA%25D0%25BE%25D0%25B9%2520%25D0%25BF%25D0%25BE%25D0%25BC%25D0%25BE%25D1%2589%25D0%25B8%2520%25D0%25BF%25D1%2580%25D0%25B8%2520%25D0%25B2%25D0%25BD%25D0%25B5%25D0%25B1%25D0%25BE%25D0%25BB%25D1%258C%25D0%25BD%25D0%25B8%25D1%2587%25D0%25BD%25D0%25BE%25D0%25B9%2520%25D0%25BF%25D0%25BD%25D0%25B5%25D0%25B2%25D0%25BC%25D0%25BE%25D0%25BD%25D0%25B8%25D0%25B8.docx, http://osdm.org/blog/2014/01/23/rekomendacii-pediatrov-po-prostude-i-proch/

    Комментариев пока нет!

    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр внизу: код подтверждения