Главная » Туберкулез легких

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулёза лёгких

Диссеминированный туберкулез легких. Саркоидоз и диссеминированный туберкулез

Изучение литературы и анализ наших наблюдений показывают, что течение и диагностика этого заболевания в последние годы претерпели существенные изменения: уменьшилась частота острых и милиарных форм, течение диссеминированного туберкулеза стало более доброкачественным. Он значительно реже (чем 20-30 лет тому назад) наблюдается у детей и подростков, зато все чаще определяется у лиц среднего и пожилого возраста.

По клиническому течению можно выделить два варианта - с более острым характером заболевания, сопровождающимся мелкоочаговой или милиарной диссеминацией, и с малосимптомным хроническим течением, которому присуща смешанная или крупноочаговая диссеминация. В первом случае правильный диагноз устанавливают в среднем за 1,5-2 мес, во втором - за 5-6 мес и более с момента первых признаков болезни. Это еще раз подтверждает мнение Г. Р. Рубинштейна о многообразии и неопределенности симптоматики диссеминированного туберкулеза. Между тем клинико-рентгенологическая (особенно рентгенологическая) диагностика все-таки возможна. Она базируется на следующих признаках.

Для подострого и хронического диссеминированного туберкулеза характерно преимущественное поражение S1,2,4. Типичной также является неравномерность диссеминации в пределах легких, доли, сегмента. Увеличение регионарных лимфатических узлов наблюдалось нами лишь в 2,4 % случаев. Милиарный туберкулез у всех больных характеризовался классической картиной мономорфной просовидной, равномерной, симметричной диссеминации. Однако эти изменения выявлялись рентгенологически не ранее чем через 4-6 нед с момента первых клинических симптомов болезни. Это были больные с мелкоочаговой диссеминацией без распада и с преимущественной локализацией очагов в базальных сегментах, мономорфной крупноочаговой диссеминацией без распада, диффузной, преимущественно интерстициальной диссеминацией и хроническим течением заболевания.

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза. силикоза и силикотуберкулеза обычно трудностей не представляет. Профессиональный маршрут, нередкий кашель со слизистой мокротой, одышка, интерстициальные и узелковые изменения, локализующиеся преимущественно в кортикальных отделах легких, умеренное увеличение медиастинальных лимфатических узлов без обызвествления или с частичным характерным отложением солей кальция - основные критерии, позволяющие в 85-87 % случаев установить диагноз силикоза и силикотуберкулеза.

Однако клинико-рентгенологическое разпознавание начальных явлений силикоза и силикотуберкулеза не всегда легко и просто. По нашим данным, биопсия оказалась показанной также у больных с интерстициальной диссеминацией и массивным увеличением лимфатических узлов средостения, не содержащих солей кальция. В этих случаях возникла необходимость исключения саркоидоза и злокачественного поражения средостения.

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза и саркоидоза II-III стадии до сих пор порой настолько трудна, что заставляет прибегать к биопсии. Однако имеется ряд клинико-рентгенологических критериев, позволяющих все же разграничить эти заболевания. Так, острое, подострое начало и течение болезни с признаками хронической интоксикации несколько чаще встречается при туберкулезе (но саркоидоз II стадии тоже начинается остро). При томографии и бронхоскопии только у единичных больных диссеминированным туберкулезом определяются признаки увеличения трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфатических узлов; при саркоидозе они налицо почти в 90 % случаев. Этот симптом, хотя и наталкивает на мысль о саркоидозе, однако может наблюдаться и при других заболеваниях.

Дифференциальные рентгенологические признаки туберкулеза с саркоидозом базируются на 3 пунктах: на состоянии корней легких; на локализации и характере очаговых изменений; на особенностях легочного рисунка.

Двустороннее расширение корней легких наблюдается при саркоидозе II—III стадии в 70-80 % случаев, одностороннее - в 20-30 % случаев, при туберкулезе - в 2,4 % случаев. При саркоидозе очаги в легких расположены симметрично и локализуются чаще всего в передних и наружных сегментах легких. При диссеминированном туберкулезе высыпания неравномерные и наблюдаются преимущественно в задних сегментах. Легочный рисунок при саркоидозе симметрично усилен, избыточен, при туберкулезе -неравномерен. При саркоидозе распад бывает редко, лишь в III стадии, а при туберкулезе он определяется в среднем у половины больных.

Серьезные трудности возникают при дифференциальной диагностике туберкулеза и саркоидоза II стадии, когда имеется только одностороннее увеличение лимфатических узлов корня легкого. В этих случаях мы отказываемся от пробного лечения и прибегаем к биопсии.

При дифференциальной диагностике хронического диссеминированного туберкулеза с саркоидозом III стадии сомнения возникают при выраженном интерстициальном диффузном поражении, которое может наблюдаться и при туберкулезе. Установить диагноз помогает биопсия. При смешанной диссеминации с наличием очагов уплотнения легочной ткани в верхних долях, с эмфиземой базальных и передних сегментов диагноз саркоидоза III стадии почти не вызывает сомнений.

Брюшной тиф и диссеминированный туберкулез. Диссеминированный туберкулез и очаговая пневмония.

Клинически острый милиарный туберкулез и подострый диссеминированный туберкулез легких, как указывалось выше, могут походить на острое инфекционное заболевание, в частности на брюшной тиф. Еще не так давно больные с такими нераспознанными формами туберкулеза составляли до 20% всех лечившихся в инфекционных отделениях больниц. Между тем при внимательном учете ряда клинических и рентгенологических признаков правильный диагноз у подавляющего большинства больных может быть установлен уже в начале заболевания.

В пользу туберкулеза и против брюшного тифа свидетельствуют, например, такие симптомы, как одышка, цианоз, ускоренный без лризнаков дикротии пульс, иногда неправильного типа лихорадка, отсутствие диспепсических расстройств, чистый и влажный язык, незначительное увеличение или нормальные размеры селезенки, положительные туберкулиновые реакции.

Важное дифференциально-диагностическое значение приобретает гемограмма. которая при брюшном тифе характеризуется лейкопенией, относительным лимфоцитозом (на 3—4-й неделе), а при остром милиарном и подостром диссеминированном туберкулезе легких — умеренным лейкоцитозом или нормальным содержанием лейкоцитов с небольшим сдвигом нейтрофилов влево и моноцитозом.

Различны рентгенологические изменения при этих заболеваниях. При брюшном тифе, если он осложнился поражением легких, определяются на фоне избыточного рисунка крупные, одинаковые по величине, часто сливающиеся очаги преимущественно в средних и нижних отделах легких. Подобные изменения возникают обычно при тяжелых формах брюшного тифа, иногда одновременно с такими осложнениями, как прободение кишечных язв и кровотечение, гепатит.

По мере улучшения общего состояния брюшнотифозная пневмония сравнительно быстро ликвидируется. При остром и подостром гематогенно-диссеминированном туберкулезе очаги меньших размеров, более однотипные, множественные и располагаются на всем протяжении или преимущественно в верхних и средних отделах легких с вовлечением их кортикальных зон. Даже при интенсивном лечении антибактериальными средствами они рассасываются в течение нескольких месяцев, т. е. значительно медленнее, чем брюшнотифозная пневмония.

Подострый диссеминированиый туберкулез может напоминать двустороннюю очаговую пневмонию различной этиологии, которая иногда приобретает характер острого диффузного альвеолита. Однако следует учесть, что такого типа вирусные или микоплазменные пневмонии начинаются обычно остро, с повышением темлературы до 39—40°С, которая длится 6—10 дней, головными болями и болями в груди и суставах, значительной одышкой, кашлем с выделением слизистой мокроты, иногда с примесью крови. При этом в легких выслушиваются в большем или меньшем количестве не только влажные, но и сухие хрипы.

Гематологические сдвиги характеризуются выраженным лейкоцитозом, относительной лимфопенией, сдвигом нейтрофилов влево, моноцитозом, реже эозинофилией и нерезко ускоренной РОЭ (15—20 мм/ч).

Рентгенологически при распространенной очаговой пневмонии в одном или обоих легких, преимущественно в средних и нижних отделах, определяются рассеянные средние или более крупные нерезко очерченные лобулярные очаги на фоне резко выраженных интерстициальных воспалительных изменений. Корни легких расширены. Нередко наблюдается реакция плевры. При благоприятном течении болезни очаги в течение 10—12 дней рассасываются. Медленнее восстанавливается нормальный рисунок легких и их корней. Только у отдельных больных заболевание принимает затяжное или рецидивирующее течение с образованием новых очагов.

Хронический застой в легких и туберкулез. Лечение диссеминированного туберкулеза.

Картину диссеминированиого туберкулеза легких может напоминать хронический застой в легких при стенозе и недостаточности митрального клапана, незаращетши боталлова протока, при выраженных кифозах и сколиозах. В этих случаях у больных отмечаются одышка, особенно при движении и физическом напряжении, кашель с выделением мокроты с примесью крови, иногда легочные кровотечения. В легких, преимущественно в средних и нижних отделах, выслушиваются сухие и влажные звучные хрипы.

Рентгенологически обнаруживается диффузное понижение их прозрачности за счет скопления транссудата в альвеолах, а также в перибронхиальных и периваскулярных пространствах на почве гипостатического отека. На этом фоне преимущественно в нижних и средних отделах выявляются очаговые теневые образования округлой или овальной формы, которые представляют собой проекции тангенциального сечения расширенных кровеносных и лимфатических сосудов. Если после эффективного лечения застой в легких ликвидируется, то исчезают и рентгенологические изменения.

При хроническом течении болезни. главным образом при митральном стенозе, когда в легких образуется вторичный гемосидероз, выявляются мелкие рассеянные плотные очаги, напоминающие диссеминированный туберкулез. В редких случаях такие очаги принимают характер костных образований (pneumopathia osteoplastica). Подобная рентгенологическая картина иногда наблюдается при хронической карнифицирующей пневмонии, остеомиелофиброзе, длительном лечении милераном по поводу хронического лейкоза. Дифференциальная диагностика с туберкулезом в этих случаях основывается на соответствующих клинических данных.

Мы охарактеризовали лишь небольшую часть заболеваний. которые в той или иной степени могут походить на рассеянный туберкулез легких. Но и приведенные данные убедительно свидетельствуют, что их дифференциальная диагностика должна строиться на учете результатов различных клинико-рентгенологических, лабораторных и иммунологических способов исследования.

Лечение больных диссеминированным туберкулезом легких. так же как и другими его формами, должно проводиться комплексно. Решающее значение принадлежит туберкулостатичеокой терапии. При этой форме туберкулеза оправдали себя стрептомицин, препараты ГИНК, этамбутол, рифампицин и др. В острой фазе процесса их целесообразно вводить внутривенно.

Химиотерапию в сочетании с методами патогенетического действия следует проводить длительно до получения не только симптоматического, по и выраженного местного эффекта, т. е. до полного рассасывания или значительного уплотнения туберкулезных очагов в легких. По нашим наблюдениям, эта цель может быть достигнута в результате 12—15-месячного срока непрерывного лечения. В начальном и остром периоде болезни оправдано одновременное использование кортикостероидных препаратов (преднизона или преднизолона). При подострых и хронических диссеминированных формах туберкулеза в фазе инфильтрации и распада иногда возникает необходимость в применении одновременно пневмоперитонеума.

У некоторых больных после рассасывания свежих диссеминированных очагов по поводу оставшейся каверны в легких показано оперативное вмешательство.

Источники: http://medicalplanet.su/diagnostica/492.html, http://meduniver.com/Medical/pulmonologia/376.html, http://meduniver.com/Medical/pulmonologia/385.html

Комментариев пока нет!

Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр внизу: код подтверждения