Главная » Туберкулез легких

Удаление части легкого при туберкулезе

Резекция легкого

Различные виды резекции легкого являются в настоящее время наиболее радикальным и перспективным видом хирургического лечения многих заболеваний, в том числе туберкулеза.

Резекционную хирургию по поводу туберкулеза легких широко начали применять с 1946 г. после введения в практику туберкулостатических препаратов. В Советском Союзе первую пульмонэктомию больной туберкулезом успешно произвел в 1947 г. Л. К. Богуш. В настоящее время при туберкулезе применяются различные виды резекций: краевые, клиновидные, сегментарные и бисегментарные, лобэктомии и билобэктомии, комбинированные резекции (удаление участков легкого из различных его долей) и полное удаление легкого (пульмонэктомия).

Учение о сегментарном строении легкого, совершенствование наркоза и техники операций, уточнение показаний к ним значительно упростили и облегчили резекции легкого и повысили их эффективность. Применение легочной хирургии при туберкулезе подробно освещено в трудах Л. К. Богуша, И. С. Колесникова, Н. М. Амосова, Н. В. Антелавы, Г. Г. Горовенко.

Общие показания и противопоказания к резекциям легкого. При отборе больных для оперативного лечения хирург и фтизиатр руководствуются следующими данными: клинической формой заболевания, фазой и особенностями течения процесса, его распространенностью, эффективностью предшествующей антибактериальной терапии, наличием и степенью лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, функциональным состоянием органов дыхания, кровообращения, печени и почек.

Различают показания: прямые, расширенные и жизненные. Прямые показания к резекции легких возникают у больных с ограниченным туберкулезом легких (туберкулома, ограниченная каверна, очаговый туберкулез с распадом), когда длительное антибактериальное лечение дало возможный эффект, но имеющиеся изменения можно ликвидировать только хирургическим путем. По этим показаниям возможно применение резекций ограниченного объема, которые в 95— 98 % случаев приводят к излечению, а риск операционных осложнений минимальный.

Расширенные показания возникают у больных распространенным туберкулезом легких (фиброзно-кавернозный, диссеминированный с распадом) при выделении обычно лекарственно-устойчизых микобактерий туберкулеза. У таких больных длительная массивная антибактериальная терапия, нередко сопровождающаяся различными побочными явлениями токсико-аллергического характера, не может привести к излечению, а у отдельных больных не достигается даже стабилизация процесса. Ввиду распространенности туберкулеза у больных, оперируемых по расширенным показаниям, применяются резекции большого объема — лобэктомия, комбинированные резекции (например, удаление верхней доли и VI сегмента нижней доли), пульмонэктомия. По расширенным показаниям оперируется большинство больных туберкулезом легких.

По сравнению с операциями по прямым показаниям эффективность расширенных резекций ниже (80—85%), процент летальности и частота осложнений — выше, т. е. риск операции больше.

Жизненные показания для резекции легких возникают у больных, у которых характер процесса или осложнения угрожают жизни, и спасти больных можно только операцией. Такие показания чаще всего ставятся при возникновении легочного кровотечения, при казеозной пневмонии или неуклонном прогрессировании процесса на фоне длительной, массивной антибактериальной терапии.

Противопоказаниями для резекции легких при туберкулезе являются:

  • 1) активный туберкулез бронхов в месте его предполагаемого пересечения, выявляемый бронхоскопическим методом;
  • 2) выраженная легочно-сердечная недостаточность;
  • 3) распространенный амилоидоз внутренних органов с функциональной недостаточностью печени и почек;
  • 4) неудовлетворительное общее состояние больного, связанное с сопутствующими заболеваниями (тяжелый диабет, тиреотоксикоз, шизофрения, недавно перенесенный инфаркт миокарда).

Показания к резекции легких различного объема. Показаниями к полному удалению легкого (пульмонэктомии) являются односторонние фиброзно-кавернозные или цирротические процессы с наличием множественных каверн (разрушенное легкое), а также односторонняя казеозная пневмония, наличие каверн в одной доле с большим количеством казеозных очагов в другой (бронхогенные метастазы), гигантская каверна, захватывающая более доли легкого, фиброзно-кавернозный туберкулез одной доли в сочетании с бронхоэктазами в другой доле или со стенозом II и III степени главного бронха.

В настоящее время в некоторых случаях можно произвести пластическую операцию на бронхе при его стенозе. В таких случаях удается заменить пульмонэктомию резекцией меньшего объема (лобэктомией).

Показания к резекции доли легкого (лобэктомии) возникают при процессах, захватывающих целую долю: при множественных туберкуломах одной доли или большой туберкуломе с очажками вокруг, при множественных кавернах или большой либо гигантской каверне в одной доле, при кавернозном или фиброзно-кавернозном процессе даже части доли, но в сочетании со стенозом долевого бронха.

При наличии каверн или туберкулом в верхней и средней долях правого легкого производится билобэктомия.

Двусторонний кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких, занимающий не более доли с обеих сторон, является показанием для двусторонней лобэктомии, которая производится последовательно.

Показания к сегментарной (бисегментарной) резекции легкого определяются расположением в пределах одного или двух сегментов туберкуломы с распадом или изолированной каверны небольших размеров.

Дополнительные операции при резекции легких. В ближайшем периоде после операции частичной резекции легкого оставшиеся его части должны расправиться и целиком заполнить всю полость гемиторакса.

Однако в тех случаях, когда выполнена разекция большого объема (билобэктомия, комбинированная резекция), а также при сниженных эластических свойствах оставшейся легочной ткани такого заполнения не происходит и образуется так называемая остаточная пострезекционная полость.

В такой полости скапливается экссудат, который может подвергнуться нагноению.

С целью предупреждения формирования остаточной полости частичные резекции легких сочетают с дополнительными операциями — ограниченной верхней торакопластикой или перемещением на более высокий уровень диафрагмы. Эти операции направлены на уменьшение объема соответствующей половины грудной клетки.

Как уже было сказано, с этой же целью после операции частичной резекции легкого можно применить пневмоперитонеум. Показанием к дополнительным (корригирующим) вмешательствам при частичных резекциях легких, кроме названных выше, является более или менее значительное количество туберкулезных очагов в остающейся легочной ткани. Такое положение возникает в тех случаях, когда очаги располагаются среди здоровой, хорошо функционирующей легочной паренхимы и удаление целого легкого может нанести больному неоправданный тяжелый функциональный ущерб.

Применение дополнительных операций в этих случаях позволяет предотвратить перерастяжение оставшихся после частичной резекции участков легкого и тем самым исключить условия для возможности реактивации оставшихся в этих участках очагов.

Дополнительная торакопластика может выполняться как одновременно с резекцией легкого, так и в различные интервалы после нее, но тогда — для ликвидации уже сформировавшейся остаточной полости.

Хирургическое лечение туберкулеза

Важнейшим компонентом комплексного лечения туберкулеза. а порой последней надеждой для больного, является хирургическое лечение туберкулеза.

N.B. После 4-6 месяцев лечения все пациенты страдающие туберкулезом должны быть консультированы торакальным хирургом!

Довольно часто единственным способом избавиться от туберкулеза является своевременно выполненная операция.

На современном этапе развития хирургические вмешательства при туберкулезе органов грудной клетки отличаются довольно широким многообразием. Если просто, то все операции можно разделить на резекционные (это когда удаляется часть легкого, все легкое) и все остальные (торакопластика, удаление плевры, торакостомии, операции на бронхах, удаление лимфатических узлов, операции на каверне).

Резекция легких может быть операцией разного объема

Начиная от так называемых «малых» или «экономных» резекций легкого, когда удаляется часть доли легкого (сегментэктомия, клиновидная, краевая, плоскостная резекция). Некоторые из данных операций могут выполняться при помощи видеоторакоскопической техники (когда в операции участвует видеокамера, вводимая в плевральную полость и специальные инструменты). Применяя данную технику в клинике мы видим ее преимущество — отсутствие большого травматичного хирургического доступа и разведения ребер. Как следствие этого:

  • меньше осложнений;
  • менее выраженная послеоперационная боль;
  • отпадает необходимость в длительном нахождении больного в отделении реанимации;
  • более ранняя адаптация (больные могут вставать уже в день операции);
  • более ранняя выписка из стационара и возвращение к обычному образу жизни;
  • хорошие косметические свойства.

Видеоторакоскопия также имеет огромное значение при диагностике заболеваний плевры, плевритов и др. Но эта отдельная тема для разговора.

Далее по степени увеличения объема резекций легкого идут лобэктомии и билобэктомии (удаление доли или 2 долей легкого).

Резекции легких, особенно малые, могут выполняться с двух сторон. При этом различают последовательные операции с интервалом во времени и одномоментные вмешательства.

Малые резекции, как правило, переносятся больными хорошо, и они высокоэффективны. Абсолютное большинство оперированных больных излечиваются от туберкулеза.

Пневмонэктомия

Пневмонэктомию (удаление легкого) производят главным образом при распространенном одностороннем поражении и нередко является единственно возможной, абсолютно показанной и эффективной операцией. Очень приятно, когда годы спустя встречаешь своих бывших пациентов висевших в свое время на волоске от гибели от распространенного туберкулеза, и которым выполнялась пневмонэктомия, которая спасла им жизнь. Несмотря на то, что люди живут с одним легким, они ведут активную жизнь. Конечно, есть определенные ограничения физической нагрузки (еще бы!), но они живут и работают!

Вообще что касается хирургического лечения туберкулеза, хочу подчеркнуть, что решение о проведении пациенту операции зависит от множества факторов и принимается коллегиально с фтизиатрами, анестезиологами и другими специалистами. В нашей клинике решение об операции принимается после проведения хирургического совета, где они все и присутствуют. Я всегда говорю пациентам и родственникам: есть поговорка «семь раз отмерь — один раз отрежь», так вот в нашей работе это не семь раз! Сотни, тысячи… Прежде, чем принимать решение больной должен быть всесторонне обследован, осмотрен специалистами. В каждом случае – отдельная тактика, способ лечения, сроки и др. Не бывает одинаковых пациентов!

В современной медицинской литературе и на конференциях в последнее время все чаще идут разговоры о том, что победить туберкулез и улучшить ситуацию по стране и в мире без хирургии невозможно, с чем я лично, абсолютно согласен.

Победить туберкулез без хирургии – невозможно

Главное — своевременное обращение к торакальному хирургу! Часто сталкиваюсь с ситуацией, когда больные необоснованно лечатся годами, тогда как во многих случаях операция могла бы избавить от заболевания. Причин тому много и не всегда зависящих от врача. Далеко не все пациенты соглашаются на операции. Суть банальна – страх. Ход мысли обычно таков: меня вроде сильно ничего не беспокоит, таблетки принимаю, обойдется; зачем мне ложиться сейчас «под нож», а вдруг что-то пойдет не так — страшно! Работая, еще студентом в неотложной хирургии я понял, что к хирургу (да и вообще к врачам) у нас чаще обращаются когда «приспичит». А это бывает зачастую тогда, когда заболевание уже непосредственно угрожает жизни человека, появляются осложнения. Так вот при туберкулезе ситуация, которая может привести к гибели, часто развивается довольно поздно — у одних через месяцы, у других через годы, даже несмотря на проводимое лечение. Но она может возникнуть. И тогда выполняются уже экстренные и неотложные операции, если они возможны. Часто бывает, что операцию делать уже нельзя, что очень печально. Пациенты в этих ситуациях, несмотря на мощную консервативную (медикаментозную) терапию имеют очень мало шансов на выживание. Ведь лекарственная терапия имеет свой предел.

Наиболее частыми неотложными состояниями при туберкулезе легкого являются кровохарканье и легочное кровотечение.

Кровохарканье – это наличие прожилок алой крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови. Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов. Смертность при массивных кровотечениях может достигать 80%. Данные состояния далеко не специфичны для туберкулеза и могут встречаться также при других заболеваниях. В целом про эти и другие неотложные состояния я расскажу позже.

Если у Вас возникают вопросы, необходима консультация – звоните, пишите, записывайтесь на прием. Я открыт для общения!

Резекция легкого при туберкулезе

В последние десятилетия, с 1950-х гг. в связи с возможностями, созданными химиотерапией. развитием анестезиологии, применением интубационного наркоза, управляемого дыхания на фоне миорелаксантов в лечение туберкулеза вошли методы радикальной хирургии. Если резекция целого легкого является тяжелым вмешательством, значительно сокращающим функциональные резервы больного и серьезно ограничивающим его трудоспособность, то методы экономной резекции более выгодны. Для внедрения последних много сделали Н. М. Амосов, Л. К. Богуш, И. С. Колесников.

Экономная резекция. особенно сегментарная, весьма мало нарушает функцию легких и не вызывает тех реконструктивных процессов, которые связаны с применением экстраплевральной торакопластики. Нельзя расценивать удаление пораженного сегмента как излечение от туберкулеза. Туберкулез является заболеванием всего организма. Кроме того, при удалении одного сегмента не исключено наличие в легком каких-либо ОТИ.

Показания к хирургическим вмешательствам возникают при различных формах туберкулеза органов дыхания и его осложнениях. Хирургическое лечение применяют при туберкулемах, одиночных кавернах, поликавернозном и цирротическом поражении легких. Реже его применяют при туберкулезной эмпиеме плевры и казеозно-некротическом поражении ЛУ. Среди осложнений, требующих хирургического вмешательства, можно назвать стеноз главного или долевого бронха, бронхоэктазы, бронхолит (камень бронха), пневмосклероз с кровохарканьем, панцирный плеврит, лимфонодулярные свищи.

Противопоказаниями к хирургическому лечению являются большая распространенность процесса, тяжелые функциональные нарушения дыхания, кровообращения, патология печени и почек.

В настоящее время применяют следующие хирургические вмешательства. резекция легкого; торакопластика; операции на каверне (дренирование каверны, кавернопластика); торакотомия; плеврэктомия, декортикация легкого; удаление ВГЛУ; операции на бронхах.

Пережигание превральных сращений. экстраплевральный пневмолиз и торакопластика как самостоятельные вмешательства в настоящее время не производятся.

Резекция легкого (пневмонэктомия ). Отсутствие динамики на фоне проводимой химиотерапии является основанием для решения вопроса о хирургическом вмешательстве. Это решается хирургом с участием фтизиатра, рентгенолога и бронхолога. Операции, как правило, должны производиться в фазу ремиссии.

Резекции легких бывают различными по объему. Чаще применяют экономные резекции (сегментэктомия, клиновидная, плоскостная). Еще более экономной является «высокоточная» резекция конгломерата очагов, туберкулемы или каверны с небольшим слоем неизмененной легочной ткани (Ю. М. Репин). Лобэктомии, билобэктомии (удаление одной или двух долей легкого) производят при тяжелых и распространенных процессах (кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез).

Лобэктомии могут производиться при крупных, конгломератных туберкулемах и при циррозе доли. Если оставшаяся часть легкого недостаточна для заполнения плевральной полости, дополнительно накладывают ПП или производят 3—4-ю реберную торакопластику.

Пневмонэктомии являются вынужденными операциями при односторонних поражениях у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Показания к экономной резекции легкого следующие:
1) туберкулема легкого, особенно с явлениями распада;
2) туберкулезные каверны, ригидные, не поддающиеся лечению другими методами: бронхоэктазирующие каверны и гигантские каверны, расположенные в пределах одной доли;
3) остаточные кавернозные поражения после неэффективной химиотерапии и коллапсотерапии;
4) поражения бронхов (стеноз долевого бронха) с ателектазом и туберкулезным поражением легкого;
5) повторные легочные кровотечения (в порядке неотложной помощи).

Хирургическое лечение всегда проводится на фоне индивидуальной химиотерапии как в подготовительном, так и в послеоперационном периодах.

Дренирование каверны — это введение в каверну через прокол в грудной стенке пластмассового катетера, через который производят аспирацию содержимого каверны и периодически вводят в нее лекарственные вещества. В современных условиях эта операция применяется в качестве вспомогательного метода лечения перед резекцией легкого.

Кавернотомия — это вскрытие каверны и ее открытое лечение. Она показана при больших кавернах с ригидными стенками. Через 4—5 недель открытого лечения стенки каверны очищаются, прекращается бактериовыделение, снижаются явления интоксикации. На втором этапе лечения выполняют торакопластику и мышечную пластику каверны.

Кавернопластика — это вскрытие каверны, выскабливание ее стенок, электрокоагуляция, обработка антисептиками, ушивание устьев дренирующих бронхов и полости в легком. Одномоментная кавернопластика является органощадящей операцией.

Торакотомия с резекцией отрезков 2—3-го ребер. вскрытием полости плевры и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны применяется редко. Образованное «окно» при этом позволяет проводить открытое лечение эмпиемы плевры промыванием, тампонадами полости, облучением стенок лазером.

Плеврэктомия. декортикация легкого производятся при эмпиеме плевры, пиопневмотораксе, хроническом экссудативном плеврите. Во время операции удаляется весь гнойный мешок. Легкое после операции хорошо расправляется. Дыхательная функция его постепенно улучшается. Плеврэктомия и декортикация легкого являются восстановительными операциями. У больных эмпиемой с одновременным поражением легкого туберкулезом удаление мешка эмпиемы может сочетаться с резекцией легкого.

Удаление ВГЛУ производится редко при первичном хроническом туберкулезе. При этом удаляются крупные казеозные ЛУ в корне легкого и средостении, которые являются источником интоксикации и диссеминации МБТ.

Операции на бронхах с прошиванием и пересечением долевого бронха проводят редко. В результате ателектаза при этом создаются условия для репарации в области каверны. Закрытие просвета бронха способствует ликвидации бактериовыделения. Эффективность операций часто оказывается низкой из-за реканализации бронхов. Операции применяют редко, по специальным показаниям. Иссечение пораженного отрезка бронха и наложение анастомоза позволяют сохранить у больных легкое или его часть при посттуберкулезных стенозах, бронхолитах и лимфонодулярных свищах.

Источники: http://tuberkulez.org/rezekciya-legkogo.html, http://karenkarapetyan.ru/operacionnoe-lechenie-tuberkuleza.html, http://dommedika.com/ftiziatria/rezekcia_legkogo_pri_tuberkuleze.html

Комментариев пока нет!

Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр внизу: код подтверждения