Главная » Туберкулез легких

Удаление сегмента легкого при туберкулезе

Результаты резекции легкого при туберкулезе. Смертность после резекции легкого

Непосредственные результаты резекций легких определяются послеоперационными осложнениями, так как при их отсутствии все больные должны выписываться с полным клиническим эффектом. Действительно, удаление доли или легкого, включающих каверну, ведет к прекращению бацилловыделения и нормализации состояния больных. Правда, это не гарантирует последующее стойкое выздоровление.

При изучении литературы. посвященной летальности после резекций при туберкулезе, необходимо учитывать показания, по которым производились операции, контингента оперированных больных и сроки, прошедшие после операций, во время которых учитывалась смертность. Нельзя сравнивать иссечение сегмента с остаточным очагом у абациллярного больного с пневмонэктомией, которые нередко производятся как «операции отчаяния» при кровотечениях или сплошном поражении легкого кавернами и бронхоэктазами.
Процент послеоперационной летальности колеблется у различных авторов в очень больших пределах.

Низкие цифры приводят те хирурги, которые производят преимущественно сегментарные резекции у легких абациллярных больных (Стиль, Чемберлен, Ферси), высокая летальность наблюдается у тяжелых больных, когда приходится прибегать к пневмонэктомиям (Берар, Дарк).

Частота летальных исходов при различных операциях, на основании анализа 6209 случаев, опубликованных в иностранной литературе в 1954—55 гг. представляется в следующем виде:

пневмонэктомии — 2297 случаев; умерло больных 168, или 7,3%
лобэктомии — 3416 » » » 123, или 3,6%
сегментарные резекции —1 998 » » » 25, или 1,2%

Таким образом, наибольшую операционную летальность наблюдают при пневмонэктомиях и совсем ничтожную — при сегментарных резекциях.
Цифры показывают, что резекции легких при туберкулезе являются операциями, доступными рядовым хирургам. Половина хирургов, приславших сведения, начала оперировать только в 1956 г. Можно ожидать, что с накоплением их опыта летальность после операций уменьшится, в частности, снизится частота послеоперационных осложнений.

В конечном итоге значение каждой операции определяется ее отдаленными результатами. При туберкулезе это положение имеет особенное значение: туберкулез — хроническое заболевание с циклическим рецидивирующим течением. При резекции легких естественно ожидать хороших непосредственных результатов, так как во время операции удаляется основной местный очаг — каверна, служащая источником выделения бактерий.

Хорошая анестезия и антибиотики предохраняют организм от разрушительной вспышки, которая может последовать за операцией, изменяющей реактивность организма. В значительной степени непосредственные хорошие результаты определяются искусством хирурга. Другое дело — исходы, проверенные временем. Здесь всплывает масса факторов, могущих привести к новому обострению процесса. Невозможно думать, что вместе с частью легкого удаляется и болезнь. Туберкулез остается даже в тех случаях, когда рентгенологически оставшиеся части легкого совершенно чисты.

С течением времени непосредственный эффект резкого уменьшения интоксикации, связанный с удалением основного местного очага, ослабевает, и общие закономерности, определяющие течение хронического инфекционного заболевания, выходят на первый план. Наступает новое обострение, так же как после совершенно затихшего очагового туберкулеза.

Факторами. способствующими развитию обострений после пневмонэктомий и лобэктомий, являются активные очаги в легком, плохие условия внешней среды, нервно-психические потрясения, гормональные нарушения. Тем не менее, все это не определяет фатального развития активизации в послеоперационном периоде. Весь опыт фтизиатрии учит нас, что туберкулез может полностью излечиваться даже при условии оставления местного очага, как это наблюдается при коллапсо-терапевтических вмешательствах.

При резекции легких положение более благоприятно, так как этот основной местный очаг удаляется и, следовательно, обеспечиваются лучшие условия для выздоровления.

Объем резекции легкого при туберкулезе. Торакопластика

Объем резекции легкого при удовлетворительных функциональных показателях зависит и основном от распространенности поражения и особенности изменений в легких и бронхах. Пульмонэктомию, т. е. полное удаление легкого, при туберкулезе производят относительно редко, главным образом при односторонних поражениях. Пульмонэктомия показана при поликавернозном процессе в одном легком, фиброзио-кавернозном туберкулезе легкого с обширным бронхогенным обсеменением и гигантских кавернах. При обширном поражении легкого с одновременным наличием эмпиемы полости плевры показана плевропульмонэктомня, т. е. одновременное удаление легкого и всего плеврального гнойного мешка. Показаниями к лобэктомии являются кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят также при больших туберкуломах с очагами в одной доле.

Наиболее часто при туберкулезе производят экономные резекции легкого. Из них наиболее целесообразны сегментарные резекции (сегментэктомии). Как правило, удаляют один или два бронхолегочных сегмента в пределах их анатомических границ. Показаниями к сегментарным резекциям являются туберкуломы и небольшие каверны в пределах 1—2 сегментов без значительного обсеменения в окружности и без поражения долевого бронха. Значительное распространение при туберкулезе получили также различные атипичные резекции легкого. Отчасти это вызнано широким применением сшивающих аппаратов УО-40 и УО-60. Необходимо, однако, иметь в виду, что клиновидные и другие атипичные резекции выполняются без соблюдения анатомических границ между долями и сегментами легких. Они целесообразны только при хорошо отграниченных и поверхностно расположенных туберкуломах, прн отсутствии поражения сегментарного бронха и очагового обсеменения в окружности. В остальных случаях предпочтение следует отдавать лобэктомнн и сегментарной резекции.

Особенностью послеоперационного периода после резекции легкого у больных туберкулезом является необходимость проведения специфической химиотерапии и санаторного лечения. Специфическую химиотерапию после операции нужно проводить долго (6—8 мес и более).

Результаты экономных резекций легкого при туберкулезе — сегментарных и клиновидных — весьма благоприятны. Число выздоровевших больных достигает 90—95% при послеоперационной летальности 1—2%. Несколько хуже результаты лобэктомий и особенно пульмонзктомий. Обострения и рецидивы туберкулеза в отдаленные сроки после операций выявляются приблизительно у 4—6% оперированных больных. Таким образом, резекции легкого при туберкулезе являются эффективными операциями, благодаря которым удастся излечить значительное число больных. Весьма существенным в эпидемиологическом отношении является тот факт, что у большинства больных сразу после операции прекращается бацилловыделение.

Коллапсотерапевтические операции

Механизм полезного действия торакопластики состоит в том, что после резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и, следовательно, снижается эластическое напряжение легочной ткани вообще и пораженных отделов легкого в частности. Создаются условия для спадения каверны. Движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие нарушения целости ребер и функции дыхательных мышц, а также формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. В спавшемся легком резко уменьшается всасывание токсических продуктов, что проявляется улучшением общего состояния больного. Создаются благоприятные условия для развития фиброза, ограничения и замещения соединительной тканью казеозных очагов. Таким образом, наряду с механическим эффектом торакопластика вызывает и определенные положительные биологические изменения. Однако после торакопластики каверна редко заживает посредством образования рубца пли плотного закрытого казсозиого очага. Гораздо чаще она превращается в узкую щель с эпителизированной внутренней стенкой. Во многих случаях каверна только спадается, но остается выстланной изнутри специфической грануляционной тканью с очагами казеозного некроза. Естественно, что сохранение такой каверны может привести к новым вспышкам процесса и метастазированию инфекции через различные сроки после операции.

Определение показаний к торакопластике у больного легочным туберкулезом, является ответственной задачей. Большинство неудач связано именно с неправильными показаниями к этой серьезной операции. При оценке показаний к торакопластике необходимо тщательно проанализировать форму н фазу процесса на стороне предполагаемой операции, состояние второго легкого, возраст и функциональное состояние больного. Торакопластику производят, как правило, в случаях невозможности резекции легкого при деструктивных формах туберкулеза.

Наиболее благоприятные результаты получают при малых и средней величины кавернах, если в легочной ткани и стенке каверны еще не успел развиться далеко зашедший фиброз. Кровотечение из каверны может быть срочным показанием к торакопластике. Часто торакопластика является незаменимой операцией при остаточных полостях у больных с хронической эмпиемой и наряду с другими пластическими операциями широко применяется для закрытия бронхиальных свищей. Оперировать нужно в фазе достаточной стабилизации процесса. Если в легком на стороне предполагаемой операции имеются свежие очаговые или нифнльтративныс изменения, необходима подготовка к операции путем проведения туберкулостатической терапии и других мероприятий. Специфические изменения в бронхиальном дереве, выявляемые бронхоскопией, целесообразно до операции подвергнуть лечению прижиганиями и местным применением туберкулостатических препаратов. При необходимости частичная торакопластика может быть произведена с обеих сторон. Решая вопрос о торакопластике, следует учитывать возраст больных. Операцию хорошо переносят люди молодого и среднего возраста. После 45—50 лет оперировать нужно с большой осторожностью.

Выбор метода торакопластики имеет важное, подчас решающее значение. Чаще применяется одноэтапная торакопластика с поднадкостничной резекцией задних отрезков верхних 5—7 ребер. Всегда удаляют на 1—2 ребра ниже расположения нижнего края каверны. При больших верхнедолевых кавернах верхние 2—3 ребра должны быть удалены почти полиостью. После операции на 1,5—2 мес накладывают давящую повязку.

Из послеоперационных осложнений наиболее важными являются специфические и неспецифические пневмонии, ателектазы. Эффективность торакопластики при правильно определенных показаниях колеблется в пределах 75—85%. При этом функциональное состояние больных даже при двусторонних операциях бывает удовлетворительным.

«Чтобы вылечить туберкулез, мне удалили три ребра и часть легкого. Врачи говорят, что благодаря операции буду жить и дышать, как все люди»

16-летний Александр уже чувствует себя хорошо, но ему еще год придется продолжать лечение. Все чаще у детей встречаются формы болезни, устойчивые к антибиотикам

«Человек может чувствовать себя нормально и с одним легким, да и то работающим частично»

Истории болезни пациентов Института фтизиатрии и пульмонологии начинаются практически одинаково: «На рентгеновском снимке случайно обнаружены пораженные болезнью участки легких». Предположительные диагнозы — туберкулез, онкозаболевание, аллергия. Дальше — списки назначенных препаратов или операция.

— Туберкулез у меня выявили полтора года назад, когда во время медкомиссии сделали флюорографию, — вспоминает 16-летний Александр. — Сразу начали лечение, но оно не давало эффекта. Болезнь быстро распространилась, поразив четыре сегмента левого легкого. Очень страшно было, когда открывалось легочное кровотечение — во время кашля появлялась кровь. Герои старых фильмов иногда болели чахоткой, и у них не было надежды. Не верилось, что это происходит со мной. До болезни считал: туберкулез теперь лечится, так что ничего серьезного. Оказалось, вылечиться непросто. Врачи хотели удалить мне полностью одно легкое, но затем применили свою методику: часть легкого оставили, убрав три ребра. Говорят, это делается для того, чтобы объем грудной полости уменьшился и его заняла оставшаяся часть легкого.

— Ты ощущаешь, что ребер не хватает?

— Почти нет. Правда, дышать пока еще тяжеловато, но доктора обещают, что состояние улучшится. Надо только питаться хорошо: есть мясо, молочные продукты. А физические нагрузки запрещают и говорят, что курить нельзя.

О том, в каких случаях для лечения туберкулеза применяются хирургические методы, мы попросили рассказать заведующего отделением торакальной хирургии и инвазивных методов диагностики Национального института фтизиатрии и пульмонологии имени академика Ф. Г. Яновского АМН Украины доктора медицинских наук Николая Опанасенко.

— Палочка Коха стала более устойчивой к антибиотикам, и во многих случаях избавить от нее пациента бывает сложно, — говорит Николай Степанович. — Большая проблема еще и в том, что диагнозы, поставленные по снимкам и компьютерной томограмме, часто оказываются ошибочными. Туберкулез путают с онкозаболеванием, с аллергией и наоборот. В спорных ситуациях с помощью нового аппарата — видеоторакоскопа — хирург через проколы или небольшой разрез может рассмотреть образование в легких и в 97 процентах случаев поставить точный диагноз. Важно, чтобы о новых методах диагностики и лечения узнали врачи на местах и смогли направить к нам пациентов, которых им не удается вылечить.

— Если стало ясно, что человеку без операции не обойтись, можно ли применить щадящие методы?

— Конечно. Удаляем участки легкого через прокол с помощью манипуляторов и под контролем видеокамеры. Получаем очень хорошие результаты и у взрослых, и у детей. Травма при этом гораздо меньше, чем при традиционных операциях, а выздоровление идет быстрее. Но если поражение обширное, приходится оперировать открытым способом, удалять не только сегменты легкого, но и часть ребер.

— 16-летний Александр попал к вам с опозданием?

— Так можно сказать о большинстве пациентов, у которых поражена значительная часть легочной ткани. В наш институт приезжают люди со всей Украины, и в основном после того, как их долго лечили по месту жительства. У Александра была очень тяжелая открытая форма туберкулеза, с кровохарканьем. Его сначала подлечили специалисты детского отделения. Затем мы удалили ему четыре сегмента левого легкого, увидели очаги в правом. Теперь Сашей вновь занимаются фтизиатры нашего института. Важно, что врачи разных отделений во время консилиумов вместе обсуждают тактику лечения таких пациентов, как Саша. Сейчас парень поправляется. Со временем, несмотря на перенесенную операцию, сможет работать, жениться, иметь детей.

— То есть нормально дышать можно и с одним легким?

— У организма есть запас прочности. Человек может чувствовать себя нормально и с одним легким, да и то работающим частично. Правда, при нагрузке обычно возникает одышка. Александру, например, надо обязательно долечить туберкулез, не прерывая курс, а дальше — беречься простуд.

— Часто ли бывают рецидивы после такого лечения?

— Пока ни у кого из тех пациентов, кому мы делали торакопластику (эту методику с удалением ребер применяем уже четыре года), болезнь не возобновилась.

«При туберкулезе нельзя прекращать лечение, даже если самочувствие улучшилось. Отменить препараты может только врач»

— В нашем институте лечится 14-летняя девочка из многодетной семьи, у которой палочка Коха устойчива к большинству противотуберкулезных препаратов, — продолжает Николай Опанасенко. — Впервые я прооперировал ее два года назад — удалил нижнюю долю правого легкого. Девочке подобрали лекарства, пролечили и отправили домой. Она должна была продолжать принимать препараты. А местные эскулапы заявили маме: «Мол, в столице ничего не понимают, там теоретики, а мы — практики». Изменили назначения, дали ребенку препараты, к которым инфекция нечувствительна. Когда девочка вновь приехала к нам, оказалось, что одно легкое у нее почти полностью погибло, другое — поражено инфекцией, к тому же выявили туберкулез бронхов.

Я думал, что до хирургии дело просто не дойдет. Бедный ребенок мог погибнуть. Но все-таки наши детские фтизиатры молодцы — добились того, что процесс остановился, и мы смогли прооперировать ребенка. Правда, одно легкое пришлось удалить. Лечение с помощью препаратов продлится минимум полтора года. Только после этого можно будет сказать, что опасность для жизни миновала. У нас была когда-то пациентка, которой тоже пришлось удалить легкое. Это не помешало ей выносить и родить здорового ребенка. Повторюсь: туберкулез ошибок не прощает, и если фтизиатры назначили курс лечения четырьмя препаратами на полгода, то прерывать или сокращать его нельзя. Даже если на снимках местные врачи уже «ничего не видят».

— Многие пациенты боятся операций. В каких случаях и какими аргументами их приходится убеждать в том, что пора применять хирургический метод?

— Человек должен доверять врачу, а врач обязан объяснить ему, что, как и почему собирается делать. Появились новые методы лечения, малоинвазивные или щадящие операции. У нас есть видеоторакоскопическая стойка фирмы «Олимпус» с набором инструментов. На ней работают квалифицированные хирурги, которые прекрасно знают анатомию, уверены в своих силах, могут при необходимости сделать и большую хирургическую операцию.

— Опасны ли для человека, больного туберкулезом, грипп, ОРВИ, пневмония?

— Получается синдром взаимного отягощения. Во-первых, у таких больных намного тяжелее протекает пневмония. А кроме того, любое поражение легочной ткани вызывает прогрессирование туберкулеза. Даже малые формы туберкулеза нужно активно лечить, и во многих случаях хирургически. Сейчас, при наличии мини-инвазивной хирургии, все можно сделать быстро. Большие формы, как правило, начинаются с малых, поэтому с лечением важно не опоздать. После того как в прошлом году в «ФАКТАХ» была напечатана статья о нашем отделении, к нам пошел поток пациентов, которым не могут поставить точный диагноз. Обращаются за советом и врачи разных специальностей. Вот почему я открыл в интернете свой сайт (www. opanasenko. net ), а результаты рентгеновского исследования нам можно переслать по электронной почте (opanasenko@ifp. kiev. ua ), пообщаться онлайн. Если видим, что пациент «наш», приглашаем в клинику института на консультацию.

Источники: http://medicalplanet.su/xirurgia/664.html, http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/851.html, http://fakty.ua/10380-chtoby-vylechit-tuberkulez-mne-udalili-tri-rebra-i-chast-legkogo-vrachi-govoryat-chto-blagodarya-operacii-budu-zhit-i-dyshat-kak-vse-lyudi

Комментариев пока нет!

Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр внизу: код подтверждения